本品华法林如何监测？INR 异常如何处理？看这一篇就够了！

以华法林拥护的维他命 K 拮抗剂（VKAs）是药理学常用防止和病患血栓性疾病的小儿物。尽管新型抗生素抗凝小儿（NOACs）的用到正在减小，VKAs 在幼儿、肥胖症、相当严重慢性诊治系统间歇性或心脏瓣膜病病症以及长期用到 VKAs 且无过多政治事件的病症之前仍是首选小儿物。

1 VKAs 是如何发挥功用的？

VKAs 可抑制维他命 K 环氧化物酪氨酸 C1（VKORC1），从而可抑制维他命 K 的再循环。维他命 K 为肝脏之前维他命 K 抑制蛋白——过氧化物位点 II、VII、IX 和 X γ-天冬氨酸所并不须要，不能交合活化的血小板使得维他命 K 抑制过氧化物位点系统毁坏。

维他命 K 循环和 VKAs 的抗凝功用：FII、FVII、FIX 和 FX 在其甘氨酸残基通过 γ-谷氨酰天冬氨酸酶将还原的维他命 K 转化为维他命 K 环氧化物后，给予实质上的亦同凝活性。维他命 K 环氧化物通过维他命 K 环氧化物酪氨酸再循环，使其可重复用到。VKAs 可抑制维他命 K 环氧化物酪氨酸，阻绝上述步骤

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鉴于甲状腺合成过氧化物酶原的寿命长逾 60 h，启动 VKA 病患后至少 5 天方能逾到稳定的抗凝正常。

2 VKAs 用小儿如何数据分析？

病症对 VKAs 的反应将具高度变异性，取决于低剂量、表现型、饮食、建立联系用小儿、合并症、甲状腺合成控制能力，也有可能取决于肠道之前的微生物组成。

VKAs 病患期间的抗凝强度与并发症或血栓肝硬化融洽相关，融洽数据分析 VKAs 的抗凝功用至关重要。

过氧化物酶原时间（PT）对 4 种维他命 K 抑制亦同过氧化物位点之前的 3 种（FII、FVII 和 FX）增大有反应将，因此 PT 是基准 VKAs 抗凝不稳定性将的主要指标。

亚太地区系统化成比例（INR）=（病症的 PT/常规 PT）ISI 注：ISI 说明了了与流行病学的主要亚太地区参见制剂相比之下，给定亦同过氧化物酶原激酶对维他命 K 抑制过氧化物位点增大的反应将性，反应将性越强，ISI 值越低。服用 VKAs 期间将 INR 控制在 2～3 时，大并发症和患者性血栓血栓混和交局的发生率最低，这一目标限于于大多数适应将证，包括卒于之前和微血管血栓血栓的防止；

所制造二尖瓣、所制造二尖瓣建立联系其他安全性因素等病症所须愈来愈大的抗凝低剂量，可根据血栓形成安全性将 INR 目标设为 2.5～4。

3 VKAs 用小儿时 INR 间歇性如何解决问题？

与未放弃抗凝病患的人群相比之下，即使 INR 处于病患范围，并发症安全性不太可能减小。当 INR 升温至 4.5 以上，并发症安全性呈指数级减小。

01. 非并发症/轻度并发症病症

VKAs 对维他命 K 代谢除此以外的可抑制并不一定上是不可逆。停止钙 VKAs，示范小儿物的寿命、甲状腺合成过氧化物位点的控制能力以及病症的维他命 K 钙和储备，抗凝功用逐渐减慢。

对于 INR ≤ 5 的无患者病症，废止 VKAs 亦可在 24～48 每隔内将 INR 减到病患范围，但对于年龄较大、心衰、前列腺癌、VKAs 维持低剂量较低或长效 VKAs 的病症，有可能须愈来愈短时间。

在 INR> 5 的病症之前，补充维他命 K₁ 能使 INR 急剧下降愈来愈极快。根据药理学原因，维他命 K₁ 可以抗生素、肌注或微血管给小儿：

抗生素维他命 K₁ 6 每隔开始不起作用，24 每隔内 INR 一定会实质上恢复。为避免 INR 所致解析，建言维他命 K₁ 的低剂量为 1～2.5 mg，小得多不大约 5 mg。

与抗生素给小儿相比之下，维他命 K₁ 微血管给小儿使 INR 的反应将时间拉长将近 4 每隔，但 24 每隔后的 INR 水平近似于。

INR 大约病患范围的非并发症病症的 VKA 完胜策略

02. 重度并发症/放弃急诊动手术的病症

VKAs 相关大并发症的年发生率将近为 1%～3%，病死率将近为 11%。因此，有效性的并发症管理对放弃 VKAs 的病症至关重要。

一项随机药理学试验证明了过氧化物酶原混和物浓缩物（PCC）与新鲜冷冻尿液相比之下在 1 h 内使过氧化物正常化的优效性（55% vs. 10%；P

PCC 建立联系维他命 K 在 6 h 内维持正常化过氧化物之前所起的功用已明确，由于在此之前者短时间内风湿的真实感，亚太地区范本推荐用到 PCC 而非新鲜冷冻尿液。

新鲜冰封尿液和四位点 PCC 的非常

为了实质上补救 VKA 的抗凝功用，所有范本除此以外建言基于晕倒时的 INR 获取 PCC（≥ 20 IU/kg 位点 IX 当量）建立联系至少 5 mg 维他命 K，以短时间内逾到 INR ≤ 1.5 并在 6 h 内恢复正常的过氧化物系统。

根据晕倒时的 INR 解析的 PCC 低剂量

* 低剂量基于体型（≤ 100 kg），对于体型大约 100 kg 的病症，不应将大约该小得多一般来说给小儿低剂量；kg（bw），公斤体型 在未床旁 INR 数据分析的原因下，等候晕倒 INR 的检查交果将导致失血和过氧化物位点消耗掉减小。

因此，一些科学研究非常了一般来说低剂量 PCC 和根据晕倒 INR 缩减低剂量 PCC 的（使 INR 减到 1.5 下述），见到 25 IU/kg PCC 微血管推注给小儿可有效性实现 INR ≤ 1.5。

为了费时，有范本建言在病患出相当严重并发症后立即获取一般来说概率低剂量 25 IU/kg PCC + 10 mg 维他命 K。须在透析后 30 min 和 6 h 复测 INR，以评论补救病患的并进行应将该的缩减。

相当严重并发症或急诊动手术在此之前补救 VKA 抗凝功用的策略

4 小 交

尽管新型抗生素抗凝剂时代已来临，VKAs 即便如此是全球性仅限于最常用的抗血栓小儿物。融洽数据分析抗凝强度和 VKAs 完胜的管理策略将大幅提高病患的安全性。

应将根据 INR 和并发症原因选择完胜 VKAs 不稳定性将的方案：大约 INR 病患范围的无患者或轻度病症有可能仅须废止 VKAs；伴相当严重并发症病症所须通过透析四位点 PCC 短时间内补救过氧化物系统障碍。

参见文献：

1. Eichinger S. Reversing vitamin K antagonists: making the old new again. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):605-611.

2. Lapostolle F, Siguret V, Martin AC, Pailleret C, Vigué B, Zerbib Y, Tazarourte K. Vitamin K antagonists and emergencies. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):378-386.

3. Yates SG, Sarode R. New strategies for effective treatment of vitamin K antagonist-associated bleeding. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S180-6.

4. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2077-87.

编辑： 黄建琴